Instruction pour l'utilisation : Estradiol (Oestradiolum)

Groupe pharmacologique de substance Estradiol

Œstrogènes, gestagens ; leur homologues et antagonistes

Antineoplastic agents hormonaux et antagonistes d'hormone

La classification (ICD-10) de Nosological

C50 néoplasme Malfaisant de sein

Le cancer du mamelon et l'aréole du sein, le carcinome de Poitrine, La forme dépendante de l'hormone de cancer du sein périodique dans les femmes dans la ménopause, le cancer du sein dépendant de l'Hormone, le carcinome de poitrine Disséminé, le Cancer du sein Disséminé, le cancer du sein Malfaisant, le néoplasme Malfaisant de sein, le cancer du sein de Contralateral, ont avancé Localement ou le cancer du sein metastatic, le cancer du sein Localement distribué, le cancer du sein se reproduisant Localement, le carcinome de poitrine de Metastatic, la Métastase de tumeurs de poitrine, carcinome de poitrine de Metastatic, carcinome de poitrine Inopérable, cancer du sein Incompatible, Cancer du sein dans les femmes avec les métastases, Cancer du sein dans les hommes avec les métastases, Cancer du sein, Cancer du sein dans les hommes, cancer Mammaire, Cancer du sein avec les métastases lointaines, Cancer du sein dans les femmes postmenopausal, la personne à charge de l'hormone de Cancer du sein, le Cancer du sein avec les métastases locales, le Cancer du sein avec les métastases, le Cancer du sein avec les métastases régionales, le Cancer du sein avec les métastases, Formes dépendantes de l'hormone communes de cancer du sein, Cancer du sein Commun, Cancer du sein Périodique, Récurrence de tumeurs de poitrine, Cancer du sein, cancer du sein dépendant de l'Œstrogène, Cancer du sein dépendant de l'Œstrogène, cancer du sein Disséminé avec la surexpression de HER2, Tumeurs des glandes mammaires

C61 néoplasme Malfaisant de prostate

Adenocarcinoma de la prostate, le cancer de prostate dépendant de l'Hormone, le Cancer de Prostate résistant de l'Hormone, la tumeur Malfaisante de prostate, le néoplasme Malfaisant de prostate, le Carcinome de la prostate, le cancer de prostate non-metastatic Localement distribué, a avancé Localement le cancer de prostate, Localement le cancer de prostate de propagation, le carcinome de Metastatic prostatic, le cancer de prostate de Metastatic, Metastatic le cancer de prostate résistant de l'hormone, le cancer de prostate de Non-metastatic, le cancer de prostate Incompatible, le Cancer de Prostate, le cancer de Prostate, le cancer de prostate Commun, le Cancer de Prostate de dépôt de la Testostérone

E28.3 échec ovarien Primaire

Hypogonadism de l'ovaire (primaire), Hypofunction des ovaires, le manque d'Œstrogène, le contenu d'œstrogène Insuffisant dans le corps, Insuffisance estrogenic, Insuffisance d'œstrogènes, dysfonctionnement Primaire des ovaires, conditions déficientes de l'Œstrogène

E28.8 d'Autres types de dysfonctionnement ovarien

E29.1 fonction Testiculaire

Cellule de Leydig aplasia, Hypogonadism (primaire) testiculaire, manque d'Androgène, Eunuchism, Insuffisance androgenic, fonction Réduite des glandes sexuelles, l'insuffisance d'Androgène, l'Insuffisance de testostérone, Hypoplasia des testicules, Hypofunction de gonades dans les hommes, l'Insuffisance d'androgènes dans les hommes,

Insuffisance de cellules de Leydig

Alopécie L64 Androgenic

Alopécie androgenic, alopécie d'Androgenetic, alopécie d'Androgenic de sévérité modérée, Alopécie dépendante de l'Androgène Sévère, alopécie de dessin Mâle

L68.0 Hirsutism

Corps de cheveux pathologique et corps

L68.8 d'Autre hypertrichosis

M81 Osteoporosis sans fracture pathologique

Osteoporosis

N91.0 amenorrhea Primaire

N91.1 amenorrhea Secondaire

Amenorrhea en raison des régimes sévères, Hypogonadotropic amenorrhea, Disgonadotropic amenorrhea, le Post-contraceptif amenorrhea

N91.5 Oligomenorrhea, non spécifié

oligomenorrhea prononcé

N91.5 Oligomenorrhea, non spécifié

oligomenorrhea prononcé

N94.1 Dyspareunia

N94.6 Dysmenorrhea non indiqué

La douleur pendant les règles, les désordres Fonctionnels du cycle menstruel, les crampes Menstruelles, Emmeniopathy, la Douleur pendant les règles, les irrégularités menstruelles Pénibles, algomenorrhea, algomenoreya, la Douleur lisse le spasme de muscle, le spasme de Douleur de muscles lisses (la colique rénale et biliary, les spasmes intestinaux, dysmenorrhea), le spasme de Douleur de muscles lisses d'organes intérieurs (le rein et la colique biliary, les spasmes intestinaux, dysmenorrhea), Disalgomenoreya, dysmenorrhea, Dysmenorrhea (essentiel) (Exfoliative), le désordre menstruel, les règles pénibles, metrorrhagia, la Violation du cycle menstruel, les irrégularités Menstruelles, Prolaktinzavisimoe les désordres menstruels, Prolaktinzavisimoe le dysfonctionnement menstruel, le spasme de Douleur de muscles lisses d'organes intérieurs, dysmenorrhea Spasmodique, disalgomenoreya Primaire

N95.1 menopausal et statut menopausal de femmes

Atrophie du mucosa de l'étendue génitale inférieure, provoquée par le manque d'œstrogène ; sécheresse vaginale ; dysfonctionnement d'Autonomic dans les femmes ; état de gipoestrogeniya ; Manque d'œstrogène dans les femmes menopausal ; changements dégénératifs de la membrane muqueuse dans la ménopause ; ménopause naturelle ; un utérus intact ; climatère ; femmes de Ménopause ; Ménopause dans les femmes ; dépression de menopausal ; dysfonctionnement ovarien climatérique ; Ménopause ; névrose climatérique ; Ménopause ; les symptômes de Menopausal ont compliqué psychovegetative ; syndrome climatérique ; désordres végétatifs climatériques ; désordre psychosomatique climatérique ; désordres de menopausal ; désordres de Menopausal dans les femmes ; condition de menopausal ; désordres vasculaires climatériques ; Ménopause ; symptômes de Menopausal vasomotor ; période de menopausal ; Manque d'œstrogène ; le Sentiment de la chaleur ; ménopause pathologique ; perimenopause ; ménopause ; postmenopausal ; Ménopause prématurée ; période de premenopauznom ; marées ; éclats chauds ; la chasse dans Meno et postmenopausal ; éclats chauds / éclats chauds dans la ménopause ; Crise cardiaque pendant la ménopause ; première ménopause dans les femmes ; Désordres de ménopause ; syndrome climatérique ; complications vasculaires de ménopause ; ménopause physiologique ; l'état d'Estrogendefitsitnye ; Ménopause prématurée

Infertilité de Femelle de N97

Infertilité femelle dans anovulation, infertilité de Hyperprolactinemic, Hyperprolactinaemia avec l'infertilité, l'infertilité Endocrine, l'Infertilité en raison du dysfonctionnement hypothalamic-pituitaire, l'infertilité d'Infertilité, l'Infertilité,

L'infertilité sur le fond de hyperprolactinaemia, l'infertilité Fonctionnelle, le Mariage est stérile, l'Infertilité de genèse ovarienne, la Stimulation de la croissance d'un follicule simple

O48 grossesse Enceinte

Grossesse, Grossesse grossesse prolongée, Prolongée

O62.2 d'Autre inertie utérine

metroparalysis ; La faiblesse d'activité de la main-d'œuvre ; ton utérin diminué ; Induction de travail ; Induction de travail au terme ; Induction de travail au terme ou près du terme ; Activation de travail

Z30.0 conseil Général et conseil à propos de la contraception

Sexe sécuritaire, contraception d'appareil Intrautérine, Contraception, contraception intrautérine, Orale Contraceptive, contraception Orale pendant la lactation et avec les contre-indications d'œstrogène, la contraception de Postcoital, la Prévention de Grossesse, la Prévention de grossesse superflue, Contraception D'urgence, prévention Épisodique de grossesse, Contraception dans les adolescents, la Prévention de grossesse (contraception)

Effets de Z58.4 de contamination de radiation

Blessures de radiation, lésions radio-induites Aiguës, syndrome de Radiation

Code CAS50-28-2

Caractéristiques de substance Estradiol

Estradiol, un médicament estrogenic hormonal (17β-estradiol), est identique à estradiol endogène produit par les ovaires (formé dans le corps de femmes, de la première période menstruelle à la période de ménopause). estradiol synthétique est une poudre cristalline blanche. Presque nerastvorim dans l'eau ; facilement soluble dans l'alcool ; soluble dans l'acétone, dioxane et d'autres solvants organiques ; c'est soluble à peine dans les huiles végétales. Poids moléculaire 272.37.

Dans la pratique médicale, dans la forme d'estradiol hemihydrate et d'esters (benzoate, dipropionate).

Estradiol benzoate - est ferme dans l'air ; soluble dans l'alcool, l'acétone, dioxane, légèrement soluble dans l'éther, huiles végétales ; poids moléculaire 376.49.

Estradiol dipropionate est une poudre cristalline blanche, pratiquement insoluble dans l'eau, à peine soluble dans l'alcool et les huiles végétales. Poids moléculaire 384.51.

Estradiol est utilisé dans les formes de dosage différentes : le gel de transdermal, la solution pour l'administration intraveineuse le spray huileux, nasal, a enduit des comprimés, transdermal le système thérapeutique (TDTC).

Pharmacologie

L'action pharmacologique est estrogenic.

Il pénètre dans la cellule prévue par la diffusion, il est transporté au noyau de la cellule, où il se lie aux récepteurs d'œstrogène spécifiques et forme un complexe de récepteur-ligand. Les récepteurs d'œstrogène sont identifiés dans les tissus différents, la plupart d'entre eux sont contenus dans les organes génitaux femelles, surtout dans l'utérus, dans le vagin et les ovaires, aussi bien que dans les glandes mammaires, la glande pituitaire, hypothalamus, le foie, les os. Le complexe de ligand-récepteur communique avec les éléments d'œstrogène-effector du génome et des protéines intracellulaires spécifiques, lance la synthèse d'i-RNA (l'acide ribonucléique), la protéine et la libération de facteurs de croissance et de cytokines.

Il a un effet feminizing sur le corps, stimule le développement du vagin, l'utérus, les trompes utérines, stroma et les conduits des glandes mammaires, la pigmentation dans le mamelon et la région génitale, la formation de caractéristiques sexuelles secondaires par le type femelle (la redistribution de tissu adipeux, etc.), la croissance et la fermeture d'epiphyses de longs os tubulaires. Promeut le refus opportun de l'endometrium et le saignement régulier, dans de hautes concentrations provoque endometrial hyperplasia, réprime la résorption d'os, incite la synthèse d'un certain nombre de protéines de transport (transcortin, en se thyroxine-liant globulin, la protéine attachant des hormones sexuelles, en changeant), fibrinogen. Concentrations d'augmentations dans le sang de thyroxin, fer, cuivre, etc. ; a un effet procoagulant, augmente la synthèse dans le foie de facteurs de coagulation de K-personne-à-charge de vitamine (II, VII, IX, X), réduit la quantité d'antithrombin III. A l'activité antiatherosclerotic, HDL d'augmentations (la haute densité lipoprotein), réduit - LDL et cholestérol (le niveau d'augmentations de triglycerides) ; module des récepteurs pour la progestérone et le règlement sympathique de ton de muscle lisse, le liquide intravasculaire de causes pour entrer dans les tissus et la rétention compensatrice de sodium et d'eau ; dans de grandes doses prévient la dégradation de catecholamines endogène (rivalise pour les récepteurs actifs de catechol-O-methyltransferase). Il a la capacité d'accélérer la récupération du nombre de leucocytes (neutrophils) dans myelodepression, associé aux lésions radio-induites.

Après l'administration orale, il est vite et complètement absorbé (bioavailability est environ 100 %). Au "premier passage" par le foie est transformé par métabolisme aux produits moins actifs - estrone et estriol. Il se lie presque complètement aux protéines dans le sang. Les métabolites sont sécrétés par la bile dans le lumen de l'intestin grêle et réabsorbés (enterohepatic la circulation). La perte finale d'activité se produit à la suite de l'oxydation dans le foie. Les produits de biodégradation sont principalement tirés des reins dans la forme de sulfates et de glucuronides ; dans l'urine il y a aussi de petites quantités d'estradiol, estrone et d'estriol.

Après l'application de TDTC, estradiol est libéré de la pièce et entre transdermally dans la circulation sanguine à un taux constant, en maintenant un niveau prédéterminé de l'hormone dans le sang. Quand appliqué dans la forme d'un gel et d'une pièce, estradiol n'est pas fait subir à l'effet de "premier passage" par le foie, pour que les fluctuations dans le niveau d'œstrogène dans le plasma soient beaucoup moins prononcées qu'en prenant des œstrogènes vers l'intérieur. Avec l'application hebdomadaire de TDTC, il est possible d'accomplir le sérum estradiol le niveau semblable à cela créé dans la première phase follicular dans la vie reproductrice, avec un sérum estradiol / estrone le rapport d'environ 1. La valeur absolue du sérum estradiol le niveau est directement proportionnelle à la région de surface de la pièce. La concentration d'équilibre moyenne d'estradiol dans le sérum est environ 40 pg / le millilitre (12.5 pièce de cm2) et environ 80 pg / le millilitre (25 pièce de cm2). Vingt-quatre heures après l'enlèvement de TDCT, les concentrations d'estradiol et d'estrone dans le sérum sont réduites à la valeur originale. Quand la pièce est appliquée, les concentrations d'estradiol se conjugue dans l'urine augmentent 5-10 fois et reviennent au niveau initial dans les 2 jours après l'enlèvement du système.

Quand appliqué dans la forme d'un gel, estradiol pénètre la peau, pendant que la plupart de cela entre dans la circulation sanguine systémique immédiatement et une certaine quantité est retenue dans la graisse sous-cutanée et est libérée dans la circulation sanguine progressivement. Tmax - 3-4 heures, bioavailability - 82 %.

En appliquant la pièce-TTCT et le gel, le métabolisme et l'excrétion correspondent au métabolisme et à l'élimination d'œstrogènes naturels. Ne pas s'accumuler.

Application d'Estradiol

Insuffisance d'Estrogenic dans la ménopause et dans la ménopause chirurgicale, incl. après l'ovariectomy, castration radiale ; amenorrhea primaire et secondaire, hypomenorrhoea, oligomenorrhoea, dysmenorrhea, insuffisance d'œstrogène secondaire, alopécie avec hyperandrogenia ; hirsutism dans le syndrome d'ovaires polycystiques, vaginitis (dans les filles et dans la vieillesse), hypogenitalism, l'infertilité, la faiblesse de grossesse de la main-d'œuvre, retardée, pour réprimer la lactation, viril hypertrichosis dans les femmes ; prévention de postmenopausal osteoporosis dans les femmes, le cancer du sein dans les hommes et les femmes avec les métastases (thérapie palliative), carcinome de prostate (thérapie palliative), désordres urogénitaux (dyspareunia, atrophic vulvovaginitis, urethritis, trigonitis) ; comme un moyen de stimuler hemopoiesis dans les hommes avec les lésions radio-induites aiguës.

Contre-indications

L'hypersensibilité, les processus de neoplastic dépendants de l'œstrogène ou le soupçon à eux, les tumeurs de foie (en incluant dans l'anamnèse), l'anémie de cellule de faucille, l'herpès, otosclerosis (en incluant l'exacerbation pendant la grossesse), retinopathy ou angiopathy, cholestatic la jaunisse ou la démangeaison permanente (en incluant l'intensification de leurs manifestations pendant la grossesse précédente ou sur le fond de médicaments de stéroïde prenants), l'histoire de la vésicule biliaire (surtout cholelithiasis), le saignement génital ou utérin inhabituel ou non diagnostiqué (l'œstrogène utilisé peut interférer du diagnostic), thrombophlebitis ou les conditions thromboembolic dans la phase active (à part le traitement de cancer de prostate ou de sein) ; thrombophlebitis, thrombose ou conditions thromboembolic ont fréquenté des œstrogènes prenants (dans l'anamnèse) ; maladies inflammatoires d'organes de génitale féminine (salpingoophoritis, endometritis) ; hypercalcemia a fréquenté des métastases d'os de cancer du sein.

Seulement pour le traitement de cancer de prostate et de sein (en plus) : l'infarctus ou les maladies cerebrovascular, thrombophlebitis actif ou les maladies thromboembolic (les hautes doses d'œstrogène utilisé pour le traitement, augmentent le risque d'infarctus myocardial, embolie pulmonaire, thrombophlebitis).

Restrictions pour l'utilisation

Asthme des bronches, diabète mellitus, migraine, épilepsie, hypertension artérielle, arrêt du cœur, maladie d'artère coronaire (ischemic maladie du cœur) ; échec du rein ; la maladie de foie aiguë ou chronique (en incluant l'histoire) avec les changements dans l'épreuve de foie fonctionnelle, hyperlipoproteinemia, le syndrome œdémateux, endometriosis, fibrocystic mastopathy, porphyria, les tumeurs pituitaires, le tissu conjonctif diffuse la maladie, le syndrome de Dubin-Johnson ou le syndrome de Rotor.

Application dans la grossesse et la lactation

Contre-indiqué dans la grossesse, incl. (l'œstrogène peut avoir un effet embryotoxic). Les études ont montré le rapport de malformations congénitales avec l'utilisation de certains œstrogènes pendant la grossesse.

La catégorie d'action pour le fœtus par FDA est X.

Pour la durée de traitement, l'allaitement maternel devrait être arrêté (les œstrogènes entrent dans du lait de poitrine).

Effets secondaires d'Estradiol

Du système nerveux et des organes sensoriels : le vertige, le mal de tête, la migraine, la dépression, la chorée, l'affaiblissement visuel (change dans la courbure de la cornée), la gêne en portant des verres de contact.

Du système cardiovasculaire et du sang (hematopoiesis, hemostasis) : tension augmentée (pression artérielle), thromboembolism.

De la part de l'intestin (gastrointestinal étendue) : nausée, en vomissant (genèse principalement centrale en utilisant de hautes doses), epigastric douleur, flatulence, diarrhée, anorexie, cholestatic jaunisse, cholelithiasis, hépatite, pancreatitis, colique intestinale et biliary.

De la part du système genitourinary : dans les femmes - les hémorragies de la "percée", le saignement utérin d'étiologie peu claire, changent dans le caractère de saignement utérin et du fait d'apercevoir le renvoi, metrorrhagia (un signe d'overdose d'estradiol), le syndrome prémenstruel, amenorrhea, dysmenorrhea, fibromyoma l'agrandissement ou leiomyoma utérin, le changement de sécrétion cervical, les changements dans la nature de renvoi vaginal, candidiasis vaginal, endometrial hyperplasia (quand administré sans progestogen), endometrial le carcinome (dans la ménopause dans les femmes avec un utérus intact), les symptômes de cystite (sans infection bactérienne) ; avec l'utilisation prolongée - sclérose des ovaires ; douloureux, la sensibilité et l'augmentation de la grandeur de poitrine, a augmenté la libido ; dans les hommes - la tendresse et la sensibilité des glandes mammaires, gynecomastia, ont diminué la libido.

De la part de la peau : chloasma ou melanoderma, contactez la dermatite, hemorrhagic les rougeurs, erythema nodosum, erythema multiforme, l'alopécie, hirsutism, en ayant des démangeaisons et hyperemia de la peau (sur place de l'application-TDTS de pièce).

Autre: changement dans le poids de corps, la tolérance diminuée aux hydrates de carbone, la dégradation de porphyria, les spasmes de muscles de veau ; à la longue application - infraction d'un échange de sodium, calcium et eau avec la formation d'œdèmes peripheric.

Intéraction

Estradiol réduit l'activité de diurétiques, anticoagulants, hypotensive et agents hypoglycemic. Réduit la tolérance de glucose (aurait besoin de régler le régime de dosage de médicaments hypoglycemic (le médicament)). Estradiol augmente l'efficacité de médicaments se lipid-abaissant.

Inducers d'enzymes de foie microsomal, par exemple un anticonvulsant et agents antimicrobiens (en incluant hydantoins, les barbituriques, primidon, carbamazepine, rifampicin), peut accélérer le métabolisme d'estradiol, augmenter l'autorisation d'hormones sexuelles et réduire l'efficacité clinique.

L'acide de Folic et les médicaments de thyroïde renforcent l'action d'estradiol. La consommation significative d'alcool pendant le traitement peut mener aux niveaux augmentés de faire circuler estradiol.

Overdose

Symptômes : nausée, vomissement, dans certains cas - metrorrhagia.

Traitement : entretien de fonctions essentielles (contre le retrait de médicament), thérapie symptomatique.

Routes d'administration

À l'intérieur, localement, intrad'un ton nasillard, intramusculairement (intramusculairement).

Précautions pour Estradiol

Avant le début de l'application, un examen médical et gynecological général complet, en incluant l'examen des organes abdominaux et pelviens, les glandes mammaires, la mesure de tension, l'analyse cytologique de l'endometrium, est nécessaire. Il est nécessaire d'exclure la grossesse. Avec la thérapie prolongée, un examen semblable devrait être exécuté tous les 6-12 mois.

Depuis 4-6 semaines avant l'intervention chirurgicale planifiée et pendant une période d'immobilisation prolongée, on recommande d'interrompre le traitement pour éviter la thrombose.

Le médicament devrait être arrêté immédiatement dans les cas suivants : thrombose de veine profonde, thromboembolic maladie, une augmentation significative de la tension, l'apparence de jaunisse, l'apparence de mal de tête pareil à une migraine, affaiblissement visuel soudain.

Pendant la thérapie de remplacement d'hormone, les patients avec l'hypertension devraient contrôler régulièrement la tension.

Dans la période initiale de traitement, les patients avec le diabète exigent la surveillance prudente à cause d'une diminution possible dans la tolérance de glucose.

Le changement dans le niveau d'œstrogène dans le sang peut affecter la performance de certains endocrines et les fonctions de foie.

Les œstrogènes peuvent provoquer la rétention liquide dans le corps, donc les patients avec la fonction cardiaque ou rénale diminuée exigent la surveillance prudente.

Il est nécessaire d'informer le médecin étant présent de l'administration simultanée de barbituriques, phenylbutazone, hydantoins, rifampicin, l'apparence de saignement irrégulier ou d'exceptionnellement lourd saignement entre l'utilisation du médicament, la gêne dans la région epigastric.

En cas du saignement utérin irrégulier pendant l'administration du médicament, une analyse cytologique de l'endometrium devrait être exécutée.

Pendant le traitement, il devrait être tenu compte que l'utilisation prolongée de seulement œstrogènes dans la période climatérique peut mener à endometrial hyperplasia et augmente le risque de développer le cancer endometrial. Pour réduire le risque de développer le cancer endometrial, progestogen supplémentaire devrait être pris (d'habitude depuis 10-12 jours par mois), qui mène à une transition de la membrane muqueuse de l'utérus à la phase secretory, avec son refus et saignement menstruel ultérieur après avoir arrêté progestogen l'administration. Quand l'écoulement menstruel irrégulier (dans les femmes avec un utérus intact) apparaît sur un fond du traitement estradiol, le grattage diagnostique devrait être exécuté pour exclure le néoplasme malfaisant de l'utérus.

Dans les femmes postmenopausal qui ont été sur la thérapie de remplacement hormonale pendant longtemps, le risque d'augmentations de cancer du sein. Si la durée de traitement est plus de 5 ans, il est nécessaire de soigneusement peser les effets positifs de traitement avec les effets néfastes.

Dans les patients qui sont sur le traitement à long terme, l'examen régulier des glandes mammaires est nécessaire, incl. devrait leur enseigner l'examen de soi régulier. La prudence spéciale devrait être exercée en administrant des œstrogènes aux femmes qui ont ou ont eu des changements de poitrine nodulaires ou fibrocystic dans le passé. Dans de tels cas la surveillance prudente et la mammography régulière devraient être exécutées.

Dans les femmes prenant les préparations d'œstrogène dans la période menopausal, il y a un risque accru de maladie biliaire (les œstrogènes augmentent le lithogenicity de bile).

Le médicament n'est pas un contraceptif et ne restitue pas la capacité de fertiliser.

Ne mettez pas le sparadrap sur la région des glandes mammaires ou de la taille. Si la pièce est appliquée correctement, donc vous pouvez prendre un bain ou une douche, mais vous avez besoin de tenir compte que dans l'eau chaude la pièce peut être non collée.

Vous devriez éviter de recevoir le gel sur les glandes mammaires et les membranes muqueuses de la vulve et du vagin.